董彦军医生的科普号

手术时间一个小时，术中几乎没有出血，术后第二天拔除胸腔引流管，患者迅速康复出院……不是亲眼所见，不敢想象这是一例巨大胸腺瘤患者经历的肿瘤扩大切除手术的治疗历程。近日，我河南大学第一附属医院胸心血管外科连续为十余例纵隔肿瘤患者实施胸腔镜手术治疗，剑突下胸腔镜技术屡建奇功。患者王师傅来自于豫南，今年62岁，因发现眼睑下垂在当地检查发现是眼肌型重症肌无力，CT扫描发现了前上纵隔肿块，提示“胸腺瘤”。在当地内科保守治疗，重症肌无力症状得到基本控制后，王师傅慕名来到河南大学第一附属医院胸心血管外科住院治疗。针对患者病情，胸心血管外科学科带头人张双林教授带领团队研究讨论后，决定实施经剑突下入路胸腔镜纵隔肿瘤切除及胸腺扩大切除术。 术中，患者在气管插管全麻下，取平卧位，剑突下正中长约2cm切口及双侧肋弓与锁骨中线交界处各一长0.5cm切口，通过胸腔镜完成胸腺肿瘤切除及胸腺扩大切除。手术十分顺利，仅耗时1小时，几乎没有出血，术后第2天拔除胸腔引流管，无任何并发症，重症肌无力症状得到完全控制，迅速康复出院。据张双林教授介绍，每年都有大量纵隔肿瘤患者及重症肌无力患者在我院诊治。传统的经过正中劈胸骨手术创伤大，术中出血偏多，术后患者疼痛明显，恢复慢。经胸胸腔镜手术纵隔肿瘤切除手术，需要在患者右侧胸壁做3个操作孔，术中器械难免对肋间神经的压迫以及留置胸腔引流管都会引起术后患者胸部长时间的疼痛及不适，而且对于需要行胸腺扩大切除术来说，左侧心膈角脂肪很难彻底清除。剑突下入路胸腔镜手术是近年来出现的胸腔镜手术新入路，我院在大陆内第三家开展了该项手术。与传统正劈胸骨和经胸胸腔镜手术相比较有以下优势：首先，手术出血少，视野开阔，对于双侧的膈神经及重要血管均暴露清晰便于保护，清扫纵隔组织方便、高效，无死角；其次，彻底避免手术对肋间神经和肌肉等胸壁组织损伤，术后疼痛明显减轻，并且较好保持胸壁完整性，降低术后对呼吸功能的影响，患者早期下床活动，缩短了胸管留置的时间，有利于患者快速康复，患者住院时间大大减少，真正体现了微创胸外科技术的优势。同时，这一手术还具有一个切口可以双侧胸腔同时手术的优势，我院已经常规用于肺叶切除、双侧肺大疱、双肺结节等疾病的手术治疗。

近日，河南大学第一附属医院胸心血管外科团队为一位82岁高龄的食管癌患者实施了胸腹腔镜联合食管癌根治术，在医护人员的精心呵护下，老人家康复了。老奶奶要重操旧业，亲手做一锅冰糖葫芦感谢辛苦救治她的白衣天使们。一个月前，家住祥符区古镇的王奶奶因“进行性进食哽噎”被河南大学第一附属医院消化内科诊断为食管癌。经过副主任董彦军会诊，老人家很快转到胸心血管外科治疗。得知转科后的第二天是老人家的82岁生日，医护人员一早就献上了芬芳的鲜花为老人家祝寿。该患者已入耄耋之年，虽然身体一向很好，心肺等重要脏器均有不同程度老化，手术风险偏大。经过严密论证、邀请麻醉科等相关科室会诊和精心的术前准备后，在张双林教授带领下胸心血管外科团队成功为该老人实施了“胸腹腔镜联合下食管癌根治胃带食管术”。耿盛男护士长与护理团队一起努力，倍加呵护老人。在“慎于术前，善于术中，精于术后”的快速康复理念指导下，老人顺利度过围手术期。在了解病史的时候，董彦军了解到老人家擅长制作冰糖葫芦，并以此为业大半辈子了。在查房的时候就经常拿“冰糖葫芦”的话题来聊天，缓解老人家围手术期的焦虑与不安。术后第二天，老人家就在医护人员的协助下开始下床活动了，“王奶奶，您要多运动，快恢复，我们还要吃您亲手制作的糖葫芦呢！”老奶奶与护士面对面手拉手，一边原地踏步走锻炼，一边摇摇头说“年龄大了，又做了这个大手术，干不动了”。胸腹腔镜食管癌手术创伤小、出血少、恢复快、愈合好。术后第三天再问同样的问题，感觉越来越好的老人家点点头说“再做冰糖葫芦，没问题！”出院时候，老人家紧紧握住耿盛男护士长的手，表示一定要再亲手做一锅地地道道的又酸又甜的冰糖葫芦，感谢关爱帮助她的人们。张双林教授指出：随着我国生活水平的提高和老龄社会的来临，高龄食管癌发病率近年来相对增加。由于老年人感觉迟钝、对症状不敏感或认识不足而延误就诊。早期食管癌主要表现为“三感一痛”，即吞咽哽咽感、异物感、胸骨后不适感和胸骨后疼痛。而中期食管癌表现为“进行性吞咽困难”。鉴于高龄食道癌患者群体在生理、心理及社会生活方面的特殊性，只要掌握好患者的手术适应症，多学科协作、术前严密论证、术中精细操作、术后精心管理，高龄患者同样可通过手术治疗重获健康，安享晚年幸福生活。据悉，河南大学第一附属医院胸心血管外科拥有先进的全胸腔镜微创技术，对于高龄患者来说，完全可以将食管癌根治术手术对机体的影响降到最低。近几年来成功为30余名80岁以上老人实施胸腔镜肺癌根治术、食管癌根治术等微创手术，年龄最大的患者达到86岁，积累了丰富的经验，疗效显著，赢得患者及家属的交口称赞。

食管胃双源癌的76岁老人，在河南大学第一附属医院经过先进的胸腔镜食管癌根治联合横结肠代食管术，术后半月老人已顺利康复出院。家住洛阳嵩县的罗大伯近期出现逐渐加重的进食哽咽感，家人急忙把他送到当地医院检查。胃镜显示“食管中段长约6厘米的菜花样病变”，更让家人担心的是胃镜还发现了“胃大弯部恶性肿瘤”。 食管、胃双源癌是指食管、胃同时发生的位置独立的原发肿瘤。通俗讲就是食管癌与胃癌没有关系，各是各的疾病。胸腔镜食管癌根治术是高难度复杂手术，与传统开放手术相比，有创伤小、痛苦小、恢复快的突出优点，近些年来在河南大学第一附属医院已经成为常规手术。临床常采用的代食管脏器是胃，只是对已行胃切除、食管胃双源癌、或胃代食管失败的病例才选择结肠重建食管。结肠代食管重建术手术操作复杂、吻合口多、易污染和术后并发症发生率较高，被称为食管外科皇冠上的一颗明珠。胸心血管外科首席专家张双林教授与张庄教授经过多年临床研究，选用横结肠作为结肠代食管的首选，制定了标准的手术规范，疗效显著，在国内多家医院推广。胸腔镜食管癌微创手术联合横结肠代食管术，目前在国内仅有极少的胸外科中心开展。76岁的高龄老人做了这么复杂的手术，术后半月顺利康复出院。据董彦军介绍，食管癌的早期症状不明显，往往容易被忽略。常常表现为胸骨后有闷胀不适感、吞咽食物时有梗噎感、食物通过缓慢并有停留感、食管内有异物感等等症状。一旦发现有上述症状，建议尽早行食管胃镜检查，及时治疗，可以收到极好的疗效。

2017 年河南省外科学术年会于 12 月 2日--3 日在郑州市黄河饭店召开。会议进行了第六届委员会换届改选，我院院长张双林教授被选举为河南省医学会外科学分会副主任委员，我院泌尿外科卜红民教授被选举为常务委员，泌尿外科王连渠教授，胸心血管外科郑先杰教授担任青年委员。本次会议成立了第一届尿动力与盆底学组，泌尿外科闫拥军教授担任学组委员。在会议主题发言环节，邀请到丹麦奥胡斯大学Hans Stdkilde-Jrgensen等国内外、 省内外著名专家做学术讲座。郑先杰教授代表张双林教授做了《胸腔镜辅助食管癌根治横结肠代食管术》的主题发言，引起与会专家的广泛关注。在随后的大会发言和讨论环节，胸心血管外科董彦军副主任医师，乳腺甲状腺外科马志强主治医师分别做了《胸腔热灌注治疗肺癌恶性胸腔积液前后肿瘤标记物的变化研究》，《超声刀在乳腺癌腋窝淋巴结清扫的临床应用及效果评价》的大会发言，对于我院的外科基础与临床研究做了部分展示。我院外科团队在医院的领导下，在全体外科医师的共同努力下，在学术交流、人才培养、科研协作、继续医学教育等方面做了大量的卓有成效的工作，先后于2013年主办中国内镜微创大会，于2015年承办了河南省外科学术年会。我院外科专业队伍不断壮大、技术不断创新，随着2017年初外科组团大楼的投入使用，各外科专业科室更是迎来全面发展的良好局面。我院外科团队的发展辐射带动豫东局域乃至全省外科医疗技术及学术水平的提高。先后获批的胸心血管外科，普外科，泌尿外科等三个专业国家卫计委内镜与微创技术培训基地，已经进行十期国家级内镜医师培训班，在省内外产生了较大的影响和积极的推动作用。

近日，多例胸腔镜下气管袖状切除、胸腔镜下支气管血管双袖状肺叶切除术等高难度手术在河南大学第一附属医院胸心血管外科完成，此为“袖”。手术进行时刻，手术台旁，手术室会议室屏幕前是一双双求知若渴的眼睛，这是来自于省内外的国家卫计委内镜与微创培训基地的学员在观摩先进的胸腔镜技术，手术台上术者娴熟的技巧引起观摩人员的牢牢关注，不时拿起手机或相机记录下精彩的瞬间，术者与学员不断互动交流，此为“秀”。胸腔镜下的切开、结扎、止血、吻合，一针一线，一丝不苟，就像在绣制一幅精彩的画卷，此为“绣”。这一切的背后是胸心血管外科团队大医精诚，敢于亮剑，敢为人先的医者情怀。胸腔镜下气管袖状切除----改为人先来自豫东某县的何女士一年前出现咳嗽气促，在当地药物治疗，未见效。一周前，她自觉症状加重伴呼吸困难而就诊河南大学第一附属医院胸心血管外科。董彦军副主任医师治疗组接诊了患者。经胸部CT、支气管镜等检查诊断为：主气管中段肿瘤。气管原发性肿瘤比较罕见，成人气管肿瘤以恶性为主，一旦发现，如无禁忌症，外科手术为首选治疗方法。传统的气管上段肿瘤切除术，经过颈部切口即可完成手术，气管中段肿瘤需要劈开胸骨实施手术。气管下段肿瘤，则需在右侧胸腔作一长约30厘米的切口。无疑对于中下段气管肿瘤的传统治疗方法很难避免劈开胸骨、切开肋间肌肉、撑开肋骨、创伤大，术后疼痛明显，恢复时间长等情况。结合既往丰富的胸腔镜手术经验，在张双林教授带领下，麻醉科郑孝振副主任医师，呼吸科黄志昂主治医师等配合下，手术团队成功实施了完全胸腔镜下气管袖状切除端端吻合术。此前，该手术在省内尚未有成功的报道，在国内也只是屈指可数的几家胸外科中心有过成功的报道。胸腔镜下支气管血管双袖状肺叶切除术----敢于亮剑来自于豫北厨师之乡----长垣县的老王师傅罹患了左上肺中心型肺癌而慕名就诊于河南大学第一附属医院。杨忠信主治医师治疗组接诊了他。经过完善检查发现，老王病程偏晚，可能需要行左全肺切除术，吸烟多年，慢性支气管炎导致他的肺功能偏差，不能耐受这项手术。最终他又是幸运的，他成为胸腔镜下支气管血管双袖状肺叶切除术受益者之一。中央型的侵犯支气管和肺动脉的非小细胞肺癌患者若要行根治性手术，常需要行全肺叶切除术。对于肺功能偏差的患者来说，可以采用支气管血管袖式肺叶切除术来替代全肺切除术，为患者保存较多的肺功能。即使是作为传统的开胸手术，支气管血管袖式肺叶切除术这一手术本身的技术是很具挑战性的，常需后外侧开胸术来完成。随着胸腔镜肺叶切除术技术及手术器械的巨大进步，曾被认为是胸腔镜手术的禁忌症，现已成功的在国内外有经验的胸外科中心得以成功开展。在张双林教授带领下，胸心血管外科团队尝试着在胸腔镜下行支气管血管双袖状切除术。手术采用了胸腔镜的三孔法实施，在切除病变肺叶前，已经完成系统性淋巴清扫，支气管及血管重建均采用prolene线连续缝合。支气管吻合完成后，术中使用纤维支气管镜检查确定支气管的吻合口通畅。吻合过程是本手术的关键和主要技术难点。多例成功的手术显示，胸腔镜下支气管血管双袖式虽然是技术难度很大的手术，在有经验的胸外科中心完全可以完成。仁心仁术书写医者情怀作为河南省医学重点学科，河南大学第一附属医院胸心血管外科在河南省、在豫东地区具有举足轻重的示范引领作用。在胸心血管外科疑难危重症诊断与治疗、医学人才培养、专科医师培训、临床研究、胸部疾病防控研究等方面处于区域顶尖水平。在学科带头人张双林教授代领下，秉承敬畏生命、大医精诚的医者情怀，胸心血管外科团队的发展一直带动区域的专业服务水平提升。

2017年5月27日由开封市医学会主办、河南大学第一附属医院承办的继续医学教育项目《胸心外科疾病诊治进展研讨班》在开封市中州国际饭店胜利召开。 会议在中州国际酒店中华厅举办，河南大学第一附属医院张双林院长作为开封市医学会胸心血管外科委员会主任委员担任本次大会主席。与会人员三百多人，济济一堂。本次大会的主题是纵隔疾病。邀请到第四军医大学唐都医院周勇安教授，郑州大学第二附属医院黄壮士教授授课。两位教授分别做了《剑突肋缘下前纵隔肿瘤切除术 》，《胸腺肿瘤分型分期的研究进展 》的专题讲座。河南大学第一附属医院杨忠信医生等进行了病例展示。 精彩纷呈的学术讲座，沟通无限的讨论交流，无疑是一场学术盛宴。 最后张双林院长总结到，纵隔疾病发病率逐年增高，治疗手段日新月异，微创手术成为主流。我们紧跟国内外发展，引进推广先进技术，规范化个体化治疗惠及广大人民群众。

情绪：食管癌根治术是创伤大，涉及多器官的手术，患者往往需要较长恢复时间，尤其是术前营养状况不佳的患者，所以很多患者会焦虑情绪，担心不能康复。因而术后保持开朗的良好心态，对及时康复以及依从后续的辅助治疗非常重要。进食：循序渐进地从饮水、流质快速过渡到半流质饮食，如粥、蒸蛋、肉糜、烂面等，从少到多、由稀而稠，从清淡逐步向正常。术后一个月左右可过渡到软食乃至正常饮食。关键在于少食多餐！每天可以进餐5-6顿，进食要细嚼慢咽。忌辛辣刺激性食物、禁烟酒。多食新鲜蔬果及各种富于营养、易于消化的食物。进食固态食物同时不要同时大量喝汤或饮料，尤其是碳酸饮料。营养：食管癌创伤较大，又是消化系统疾病，逐步进食的患者还可以通过术后的鼻饲管道或空肠造瘘管，补充配方营养剂，以保证营养的摄入，加速康复，等进食正常后再拔出鼻饲管或造瘘管。术前行新辅助放化疗或者术后准备接受辅助放化疗的患者，更应该每日保证足够的营养，以利完整的治疗实施。体位：进食后适当散步，不可马上平卧，睡前2小时内尽量不要进食；睡觉长期保持上半身垫高30度睡姿，以避免平卧时胸胃内容物返致误吸入肺，造成肺部感染甚至窒息。药物：建议服用抑制胃酸药物（如奥美拉唑等）半年左右（1-3个月每日两顿，逐步过渡到每晚一顿），尤其是有明显反酸感的患者。如果有明显饱胀感，更要注意少食多餐，进食易消化食物，必要时可服用吗丁啉等胃肠动力药物。如不少患者有腹泻症状，多是因为胃肠支配神经切除后的消化道功能紊乱，腹泻期间注意避免油腻或富含纤维的食物。症状难以改善可服用止泻药物。本文系叶清医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

妙手取异物 仁心护健康近日两例特殊的消化道相关异物患者在河大一附院胸心血管外科得到成功救治。影像科，消化科联动，麻醉科手术室保驾，多学科协同作战，患者迅速康复。 67岁的李女士家住开封因为咽部疼痛就诊河大一附院。耳鼻喉科发现喉口左侧异常肿胀，ct检查显示在咽底食道旁一个金属针状异物。患者很快入住胸心血管外科，咽底解剖结构复杂，术中探查势必会造成对正常组织的损伤。郑先杰主任带领孙明飞治疗组在影像科帮助下多角度定位，急诊手术，在创伤极小的情况下精准找到异物。李女士百思不得其解，尽然不知道这个钉子是何时如何进入体内的。 70岁的王先生来自豫东某县。在进食出现疼痛后就诊于当地医院。食管镜下发现距离门齿33厘米的食管异物，貌似鱼刺。追问病史，三天前王先生赴宴时曾经吃过鱼，当时稍有不适，立即吞服一大团米饭，自觉万事大吉。当地医院技术条件所限，立即转诊河大一附院。董彦军治疗组接诊了患者。完善检查发现，经过王先生自己的一番折腾，目前鱼刺牢牢卡在食道里面。右侧已经刺穿食道，右侧气胸和胸腔积液，纵隔已经感染。左侧在食道肌层里面，3毫米之隔就是胸主动脉，一旦损伤之，就是致命的大出血。张双林院长率领科室人员协同消化科韩大正主任，魏书堂主治医师会诊，制定了详尽的胸腔镜胃镜双镜联合手术路线。其中包括了主动脉腔内修复的应急预案。最终在微创手术下，成功取出长约6厘米的巨大鱼刺，患者转危为安。 董彦军主治医师提醒大家，一旦鱼刺等异物卡喉，正确的做法是什么呢？不要吞饭。不要试图用米饭团馒头团把鱼刺吞进去，可能会把很浅的异物推到很深。位置越深，医生越难找，需要通过胃镜或食道镜来拿了。可以 试试咳嗽。通过用力咳嗽，细小的鱼刺会随气流落下来。如果有颈部，胸部刺痛隐痛应该及时就诊。医生会根据异物的大小、深浅及部位给予不同的处理。耳鼻喉医生在门诊就能把可以看见的，位于口咽、喉咽比较浅显位置的鱼刺等异物直视下取出来。还可以在喉镜下取位置较深的异物或患者。如果怀疑异物已经进入食道，消化科医生会根据具体情况通过胃镜或者食道镜取，有可能需要进手术室在全身麻醉下进行了；有可能需要CT 检查寻找异物。如果CT 检查发现鱼刺等异物穿出咽部或食道，严重的纵膈感染和大出血是致命的风险，就必须胸外科医生进行开胸手术了。

河南大学第一附属医院胸心血管外科 董彦军　　50岁的张先生长期被夜间突发的胸闷症状困扰，无数次在夜间突袭而来的呼吸困难发作的时候不得不从床上坐起。经过心电图、心肌酶谱、冠脉造影检查、胸部CT检查都没有发现明显异常，多次奔波治疗，疗效欠佳。2周前症状再发的李先生抱着试试看的心情来到河南大学第一附属医院。在胸心血管外科门诊，董彦军医生接诊了他。聆听了困扰张先生多年的病史后，董彥军询问发现：张先生的突发呼吸困难多数在晚间饱食后平卧睡眠时发作，立即实施了消化道钡餐造影，最终确定张先生的症状是由胃食管返流病所导致，且合并食管裂孔疝。经过腹腔镜下“食管裂孔疝修补+抗返流手术”治疗，张先生现已痊愈出院了。 董彥军说，胃食管返流病是指胃内容物返流入食管引发烧心、返酸、胸痛等症状和并发症的一种疾病。有一部分病人会表现出哮喘、咳嗽、胸痛，容易被误诊为哮喘病、慢性支气管炎、甚至冠心病。患者可能就诊于呼吸内科、心内科、耳鼻喉科、口腔科等多个学科。病情严重、迁延不愈可导致返流性食管炎、食管溃疡、食管狭窄、Barret食管及Barret食管癌等。 　　胃食管返流病主要由于食管下括约肌松弛所致。食管下括约肌松弛进而会造成胃内容物返流到食道、咽喉及气管，从而引发各种不良症状。胃食管返流病多发于中老年人群。近年来有年轻化的趋势，这与过度肥胖、长期饮用碳酸饮料、吸烟、饮酒、晚餐饱食等不良生活习惯有关。 既往的内科治疗主要以抑酸治疗为主，中和胃酸，减轻对食道粘膜造成伤害。辅助应用胃动力药，促进胃排空，使返流减少。不过药物治疗仅能减轻返流物造成的损害，却并不能控制返流，返流此时仅仅是非酸返流。而且一旦停药后，许多患者症状会反复发作，需要加倍用药才能控制。 　开封市医学会胸心血管外科委员会主任委员张双林教授指出：微创技术发展日新月异，目前腹腔镜下胃底折叠术成为治疗胃食管返流病的“金标准”，如果合并了食管裂孔疝，同期进行疝修补手术。该手术仅仅在病人腹部开4—5个0.5—1.0cm的小“钥匙孔”切口，术后第二天就可以进食并恢复日常活动，三五天就可以出院，相对于药物，手术疗法更加有效、安全。